Haber Detayları

MENİNGOKOK

• Meningokok, neisseria ailesinden olan gram negatif diplokoklardır. Menenjite ve meningokoksemiye neden olmaktadırlar. Meningokokların 12 serogrubu bulunmasına rağmen insanda hastalık yapan serogrup sayısı genellikle 5 olarak bilinmektedir (A, B, C, W135, X, Y).
• Dünya çapında endemik meningokok hastalığının insidansı 0.5-5/100000dir. Görülme sıklığı ılıman iklimlerin kış ve ilkbahar aylarında artmaktadır. En sık salgınlar Güney Afrika bölgesinde görülmektedir ve en sık sebebi A serogrup meningokolarken Afrikada A grup meningokok aşılamalarından sonra yerini diğer serogruplara ve S.pneumonia’ya bırakmıştır. Ülkemiz de dahil gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde salgınlar şeklinde daha küçük ve özel gruplarda (bakımevi, askeriye, yurtlar vb.) görülebilmekle birlikte sıklıkla sporadik vakalar saptanmaktadır. Türkiye’de dahil öncelerde serogrup A,W daha sık görülürken serogrup B görülme sıklığı son yıllarda artmıştır.(1)
• Meningokoklar %90’ın üzerinde menenjit ve meningokoksemi yapmaktadır. Daha az oranda solunum yolu, akciğer, eklem, genitoüriner sistem, göz ve endo/perikardium enfeksiyonuna neden olmaktadır.
• Meningokoklar asemptomatik hastaların nasofarinkslerinde kolonize olabilmektedirler. Bu kolonize olma yüksek oranlarda görülebilmektedir(%5-40) fakat düşük oranda invaziv hastalık gelişmektedir. Bu yüksek taşıyıcılık oranları ergenlerde ve genç erişkinlerde en yüksektir. Hastalık genelde daha öncede enfekte olmamış kişilere bulaş sonrasında görülmektedir. Bulaş genellikle solunum salgılarına direk temasla veya taşıyıcı kişinin çıkardığı büyük damlacık yoluyla olmaktadır. Meningokok vücuda girdikten sonra menenjit ve ciddi bakteriyemiye neden olmaktadır ve derin vasküler etkiler yaratmaktadır. Enfeksiyon hızla fulminan seyredebilir. Vaka ölüm oranı menenjit için %4-6 iken septik şoklu meningokoksemide %40lardadır. İyileşen hastalarda ise %10-20 oranında işitme kaybı, zihinsel engellilik ve uzuv/falanks kayıpları gibi ciddi sekeller görülmektedir.
• En sık enfekte olan gruplar: 6ay-3 yaş arası çocuklar, adolesanlar, askerler, yurtta kalan üniversite öğrencileri, meningokok hastalığının yaygın görüldüğü yerlere seyahat edenler(Afrika ve suudi Arabistan ziyaretleri örn.Hac), fonksiyonel yada anatomik asplenisi olanlar, kompleman eksikliği olanlar, eculizumab veya ravulizumab tedavisi alan kişiler ve etkenle çalışan mikrobiyologlar.
• Ayrıca AIDS hastalarında meningokok görülme sıklığı normal popülasyondan fazlayken, kalabalık ev ortamı, kronik hastalık bulunması, sigara kullanımı gibi etmenlerde artmış risk faktörleridir.
• Meningokokta belirtiler arasında sıklıkla baş ağrısı, ateş ve ense sertliği bulunmaktadır. Sonrasında görülen diğer sık semptomlar ise bulantı, kusma, fotofobi ve letarjidir. Döküntü genellikle hastalık başlangıcından hemen sonrasında ortaya çıkar ve makulopapüler veya hemorajik peteşial tarzda döküntüdür. Fulminan meningokoksemide sıklıkla multiorgan yetmezliği ile birlikte görülen sepsis, şok ve intravasküler koagulasyon görülmekle birlikte friderichsen sendromu adı verilen derin şokla birlikte septisemi, purpura ve adrenal kanama görülebilmektedir. Nadirende kronik olarak tekrarlayan hafif semptomlara neden olabilir. Meningokoksemide görülen peteşiler hızlıca ekimoza ilerleyebilir.
• Hastalık yukarıda belirtilen semptomlardansa birinci basamağa başvurusu diğer gribal enfeksiyonlar gibi hafif belirtilerle başvurabilir bu hastalarda özellikle erken sepsis belirtileri (bacak ağrısı, soğuk ekstremiteler, anormal cilt rengi (soluk, benekli vb.)) olup olmadığı değerlendirilmelidir ve bu belirtiler meningokok gibi fulminan seyreden sepsise neden olan hastalıklar öncesinde görülebilmektedir.(2)
• Tanıda gram boyama ve kültür sıklıkla kullanılmaktadır. Tedaviden etkilenmemesi nedeniyle steril sıvılardan (Kan, BOS vb.) alınmış örneklerden yapılacak PCR testi daha sensitif ve spesifiktir.
• Tedavide meningokok enfeksiyonundan şüphelenilen hastalarda olabildiğince erken ı.v. antibiyoterapi başlanması gerekmektedir. Tedaviden önce kan kültürü alınmalıdır. Fakat tedavi başlangıcı için lomber ponksiyon gibi hazırlık gerektiren işlemlerle zaman kaybedilmemelidir. Birinci basamakta meningokok şüpheli hasta ile karşılaşıldığında hastanın hastaneye ulaşması 1 saati geçmesi öngörüldüğünde tedavi başlanarak sevk edilmesini öneren uzman görüşleri mevcut olmakla birlikte sevk öncesi tedavi konusunda fikir birliği net değildir. Hastaya başlanıcak tedavide seftriakson tercih edilir kültür sonucunda duyarlı ise penisilin verilebilmektedir. Hem penisilin hem de seftriaksona dirençli saptanırsa etken kloramfenikol seçilebilmektedir. Seftriakson 12 saatte bir 2gr yada çocuklarda 50mg/kg(max 2gr) . Ayrıca nörolojik sekellerin azaltılması amaçlı deksametazon uygulaması yapılabilmektedir. Tedavide ayrıca protein C konsantratı gibi henüz etkinliği kanıtlanmamış tedaviler uygulanabilmektedir ayrıca komplikasyona veya şok durumuna sepsise göre komplikasyona yönelik tedaviler düzenlenmektedir.(3)
• Meningokok hastalıklarının önlenmesi için önerilen uygulamalar şöyledir.: vaka teması sonrası kemoprofilaksi, damlacık önlemlerinin kullanılması, maruziyetten kaçınma ve aşılamadır . Meningokok hastası ile yakın temasta bulunan kişiler kemoprofilaksi almalıdır. Kemoproflaksi için önerilen tedaviler:
• Seftriakson 250 mg i.m.(<15yaş ise 125mg)
• Rifampisin 600 mg her 12 saatte 1 toplam 4 doz (1 aydan küçük çocukta 5mg/kg, 1 aydan büyük için 10mg/kg)
• Yetişkinde tek doz florokinolon (ciprofloksasin 500mg, levofloksasin 500mg veya ofloksasin 400mg)

 

 

Meningokok Aşıları

• Meningokok aşı çeşitleri başlıca tanımlamadan önce Dünya’da kullanılan aşıları sınıflayabilmek için öncelikle polisakkarit aşılar ve konjuge aşılar olarak ikiye ayırmak faydalı olacaktır.
• Polisakkarit meningokok aşıları
• Tetravalan MPSV (A, C,W-135, Y): MenomuneTM, ACWY Vax
• Bivalan (A, C): MengivacTM, AC Vax

 

• Polisakarit aşılarda yaygın kullanımda olan versiyonları bivalan ve tetravalan olmak üzere 2 çeşit olarak bulunmaktadır. Bu aşılardan meningokok suşlarından A, C, W-135 ve Y suşlarına karsı koruyuculuğu hedefleyen MPSV4 aşıyla bilinen aşıdır. Subcutan yolla uygulanmaktadır ve askerlik ve seyahat öncesi durumlarda sıklıkla kullanılmaktadır. Bivalan polisakkarit aşı ise A ve C suşlarına karşı etkilidir ve bu aşıda subcutan yolla uygulanmaktadır. Her iki aşıda polisakkarit aşı olduğundan 2 yaşından küçük çocuklarda yeterli immun reaksiyon oluşturmamaktadır ve meningokok hastalığı riski yüksek olan yetişkin ve adolesanlarda özellikle konjuge aşıya erişimin zor olduğu gelişmemiş ülkelerde kullanılmaktadır. Aşıların koruyuculukları %85 lere kadar çıkabilse de yıllar içerisinde etkinliği düşmektedir. Etkinlik düşebildiğinden 3 yıldan sonra riskli durumlarda 2.doz önerilebilmektedir. Yan etki olarak sıklıkla aşı yerinde ağrı kızarıklık gibi bölgesel yan etkiler görülürken sistemik olarak da ateş, halsizlik, baş ağrısı gibi yan etkiler görülebilmektedir.(4)
• Konjuge meningokok aşıları

Konjuge aşılarpolisakkarite göre T lenfosit bağımlı olarak uzun dönem hafıza daha iyidir veuzun süreli koruyuculuğu yüksektir.

• Konjuge meningokok serogrup A: (MenAfriVac TM)
• Konjuge meningokok serogrup C : (Meningitec TM, NeisVac-C TM,Menjugate TM)
• Konjuge tetravalan meningokok aşısı Difteri Toksoidine konjuge : MenACWY-DT (Menactra TM)
• Konjuge tetravalan meningokok aşısı Tetanoz Toksoidine konjuge: MenACWY-TT (Nimenrix TM
• MenACWY-CRM Konjuge Tetravalan Meningokok Aşısı: MenACWY-CRM (Menveo TM

 

• Serogrup A

Özellikle serogrup Ayaygın olan sahraaltı Afrikada bu aşınında uygulamaktadır. Aşı 3 aydan büyükbebeklerde kullanımı önerilmektedir ve 9 aya kadar olan bebeklerde 2 dozuygulama önerilirken 9 aydan büyük bebeklerde tek doz uygulama yeterlidir.Aşıya bağlı basit yan etkiler bildirilmiştir. Bunlar aşı yerinde ağrı,iştahsızlık ateş vb. ciddi olmayan yan etkilerdir.

• Serogrup C

Epidemilerinkontrolünde etkindir. Küçük yaşlarda uygulamaya göre daha büyük yaşlardauygulandığında etkinliği daha yüksektir. Aşı sonrasında istenmeyen etkilerdenen sık lokal yan etkiler görülürken baş ağrısıda sık bildirilenler arasındadır.

• Difteri toksoid konjugasyonlu tetravalan aşı (MenactraTM)

2005’te FDA onayıalmıştır. 2-55 yaş arası riskli bireylerde 11-18 yaş arası ise tümadolesanlarda onay verilen aşı 2011’den itibaren 9 ay üzeri çocuklarda daonaylanmıştır. 9-23 ay arası çocuklarda en az 3 ay arayla 2 doz önerilenuygulama 24 ay ve üzeri hastalarda tek doz olarak uygulanmaktadır.

• Tetanoz toksoid konjugasyonlu tetravalan aşı (Nimenrix TM)

Aşının kullanmı Avrupailaç ajansı (EMEA) tarafından 2012de onaylanan aşı 12 aydan büyük çocuk veyetişkinler için tek doz uygulanmasına önerilmiştir. 2016’da ise bu onaylananyaş grubu 2 aydan büyük çocuklarda yapılabilir olarak güncellenmiştir. 53 yaşve üzerinde de etkinliği gösterilen aşının 12 ay ve üzeri çocuk ve yetişkinlerdeuygulaması tek doz önerilirken, aşılamaya 6-12 arası başlanan çocuklarda ilkdozdan sonra rapel olarak 12.ayda bir doz daha önerilir ve iki aşı arası en az2 ay olmalıdır. 2-6 ay arası aşılamaya başlanan çocuklarda ise ilk dozdan 2 aysonra 2. Doz önerilirken 12.ayda rapel doz önerilmektedir. Böylece 6aydan önceaşılama başlanan kişilerde 3, 6-12 arasında 2 doz önerilirken 12 aydanbüyüklerde tek doz uygulama önerilmektedir.

• MenACWY-CRM Konjuge Tetravalan Aşı (Menveo TM)

2010 yılında FDAtarafından 11-55 yaş arası için tek doz olarak onaylanmıştır. 2013 yılında 2 ayüzeri çocuk ve yetişkinlerde risk grubuna bakılmaksızın kullanımıonaylanmıştır. 2aydan itibaren aşılamaya başlanan çocuklarda 3+1 olarak ilk 3doz 2 şer ay ara ile rapel 12. Ayda uygulanması önerilmektedir. İlk 6 aydaaşılama yapılmamış olan çocuklarda 7 aydan itibaren 2 doz olarak önerilmektedir2 doz arasında 3 ay bırakılmalı ve 2 doz 12.ay ve sonrasında uygulanmalıdır. 24ay ve üzeri çocuk ve yetişkinlerde ise önerilen doz tek doz uygulamadır.

Konjuge tetravalanaşıların tüm çeşitlerinin polisakkarite göre karşılaştırmalarında yükseketkinlik ve koruyucu süreleri çok daha uzun saptanmıştır.(5,6) Konjuge aşılarınkendileri arasında olan karşılaştırmalarda ise benzer etkinliklersaptanmıştır.(7)

Konjuge tetravalanaşılar için kontrendikasyon aşının kendisine veya içerisindeki herhangi birmaddeye karşı anaflaksi olmasıdır

Kontrendike olmayanfakat uygulama öncesinde dikkat edilmesi gereken durumlar arasında ateşlienfeksiyon, nöbet öyküsü olması bulunmaktadır. Bu tip durumlar mevcut durumunklinik sonucu ve aşı yan etkisi ayrımı yapılmasını güçleştireceğinden budurumlarda vaka bazında karar verilmesi önerilmektedir.(8)

Yan etkilerincelendiğinde en sık görülen yan etki lokal olarak görülen aşı yerindekızarıklık, şişlik, ağrı iken diğer sık yan etkiler arasında baş ağrısı, ateşve miyalji olarak bildiirlmektedir.(9)

Adolesan ve gençerişkinlerde aşı uygulamasına bağlı vazovagal senkop görülebilmekte ve öyküsüolanlarda hastayı yatırarak uygulama ve uygulama sonrası 15 dakika dinlenmeönerilmektedir.(10)

Guillain-barresendromu olanlarda ACIP uyarılarında yer almasa da aşı prospektusunde önlemlerarasında yer almaktadır. Bu durum muhtemelen 2005’de MenACWY-DT aşınınonayından sonra kullanımı sırasında görülen 5 vaka sonrasında da yaygınkullanımında görülen 15 vaka nedeniyle dikkat edilmesi gerekenlere eklenmiştir.Bu bildirilen vakalardan sonra CDC durumu değerlendirerek olası menenjitetkilerini düşünerek çok daha düşük görülen GBS riskinden daha fazla olmasınedeniyle rutin aşılama devamını önermiştir.(11,12) Daha sonrasında da yapılanbüyük ölçekli güvenlik çalışmalarında aşılama sonrası artmış GBSbildirilmemiştir.(13,14)

• Serogrup B aşıları : MenB-4C(Bexero) ve MenBFHbp (Trumenba)

Günümüzde B serogrubakarşı geliştirilmiş 2 tür aşı vardır. Bunlar ülkemizde dahil birçok Avrupaülkesi ve ABD’de onaylanmış olan MenB-4C(Bexero) ve sadece ABD’de onaylanmışMenBFHbp (Trumenba) aşılarıdır. MenB-4C aşısı 2013 de Avrupa ilaç ajansıtarafından onaylanmıştır ve sonrasında 2014’de İngiltere’de 2.-4.ve 12. Aylardabirer doz olarak toplam 3 doz uygulanmak üzere ulusal aşı takvimine dahiledilmiştir. Ülkemizde uygulama olarak 6 aydan önce aşılamasına başlanankişilerde 3+1 şeklinde uygulama önerilmektedir ve en erken 2 aylık çocuklardabaşlanan aşılama 3 doz primer uygulamada dozlar arası en az 1 ay bırakılmalıdırve rapel doz en erken 12. Ayda yapılmalıdır. 6.ayda veya daha büyük olanbebeklerde başlanan aşılamalarda 2+1 olarak önerilmekle birlikte aşı dozlarındaarasında geçen süre en az 2 ay olmalıdır. rapel doz en erken 12. Aydauygulanmalıdır.24 aylıktan büyük çocuk ve yetişkinlerde 2 doz uygulamaönerimekte ve aşılar arasında 2 ay bırakılmalıdır.

Aşının uygulanmasındakontraendikasyon olarak aşıya ve içerisindeki maddelere karşı ciddi alerjikreaksiyon görülmesi bulunmaktadır.

Uygulanmada dikkatedilmesi gerekenlerde orta veya ağır enfeksiyon bulunması, gebelik ve latekshassasiyeti bulunmaktadır.

Bu aşı ile ilgili ensık görülen yan etkiler lokal yan etkilerdir. Aşı yerinde ağrı, kızarıklık vesertlik sıklıkla görülen yan etkiler arasındadır. Sistemik yan etkiler arasındaise ateş, huzursuzluk, miyalji ve artralji bulunmaktadır. Ateş yan etkisi diğeraşılara göre daha sıklıkla görülmesi ailede ve hekimde endişeyaratabilmektedir. Özellikle febril konvulsiyon öyküsü bulunan hastalardaprofilaktik parasetamol önerilmektedir.(15)

Menenjit hakkında merak edilen diğer konular için www.bittinsenmenenjit.com adresini ziyaret edebilirisiniz.

Kaynaklar

• Enfeksiyon hastalıkları derneği-Aşı ÇAlıştayı raporu-2018
• Thompson MJ, Ninis N, Perera R, et al. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet 2006; 367:397
• Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39:1267
• M. Kara ve A. Somer, Meningokok Aşıları, Çocuk Dergisi 2019;19(2):51-59 doi: 10.5222/j.child.2019.40427
• Pichichero M, Casey J, Blatter M, et al. Comparative trial of the safety and immunogenicity of quadrivalent (A, C, Y, W-135) meningococcal polysaccharide-diphtheria conjugate vaccine versus quadrivalent polysaccharide vaccine in two- to ten-year-old children. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:57.
• Pichichero M, Papa T, Blatter M, et al. Immune memory in children previously vaccinated with an experimental quadrivalent meningococcal polysaccharide diphtheria toxoid conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:995.
• Halperin SA, Gupta A, Jeanfreau R, et al. Comparison of the safety and immunogenicity of an investigational and a licensed quadrivalent meningococcal conjugate vaccine in children 2-10 years of age. Vaccine 2010;28:7865.
• Contraindications and Precautions. General Best Practice Guidelines for Immunization: Best Pr actices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). https://www.cdc. gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/contraindications.html (Accessed on May 26, 2021).
• Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, et al. Meningococcal Vaccination: Recommendations of the Advis ory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep 2020;69(N o. RR-9):1–41. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6909a1.
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Syncope after vaccination--United States, January 2005-July 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57:457
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Guillain-Barré syndrome among recipients of Menactra meningococcal conjugate vaccine--United States, June 2005-September 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006;55:1120-4.
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Licensure of a meningococcal conjugate vaccine for children aged 2 through 10 years and updated booster dose guidance for adolescents and other persons at increased risk for meningococcal disease-Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:1018-9.
• Velentgas P, Amato AA, Bohn RL, et al. Risk of Guillain-Barré syndrome after meningococcal conjugate vaccination. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012; 21:1350.
• Yih WK, Weintraub E, Kulldorff M. No risk of Guillain-Barré syndrome found after meningococcal conjugate vaccination in two large cohort studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012;
• Marshall H, Clarke M, Sullivan T. Parental and community acceptance of the benefits and risks associated with meningococcal B vaccines. Vaccine 2014;32:338-4